طرح پایش سلامت دانشجویان

  • شناسنامه سلامت دانشجویان دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی تهران سال تحصیلی 99 - 1398
    0
  • 1.مشخصات عمومی دانشجو
    1
  • 2
  • ۱- نام و نام خانوادگی:*
    3
  • ۲- سن:*لطفا با اعداد لاتین پر بفرمایید
    4
  • ۳- جنسیت :*
    مذکر
    مونث
    5
  • ۴- وضعیت تاهل:*
    مجرد
    تاهل
    سایر
    6
  • ۵- نام دانشکده:*
    7
  • ۶- محل تولد:*
    8
  • ۷-کشور*کشور خود را انتخاب کنید
    9
  • ۸- گروه خونی*
    10
  • ۹- رشته تحصیلی پذیرفته شدگان:*
    11
  • ۱۰- مقطع تحصیلی پذیرفته شده در دانشگاه:*
    12
  • ۱۱- آیا مقطع تحصیلی دانشگاهی قبلی داشته اید؟*
    13
  • ۱۲-نام رشته مقطع تحصیلی دانشگاهی قبلی را نام ببرید :*
    14
  • ۱۳- نام دانشگاه مقطع تحصیلی قبلی*
    15
  • ۱۴- دارای دفترچه بیمه:*
    16
  • ۱۵- محل سکونت:*
    17
  • ۱۶- ایمیل:*جهت ارسال کد پیگیری
    18
  • تلفن ثابت:*
    19
  • تلفن همراه:*
    20
  • 2.سوابق مواجهه با عوامل زیان آورمحیطی (در محیط کار یا تحصیل )
    21
  • ۱۷- آیا تا کنون با موارد ذیل سرو کار داشته اید؟
    22
  • سر و صدای بیش از حد مجاز*
    خیر
    بله
    23
  • لطفا منبع آن ذکر گرددد*
    24
  • ارتعاشات*
    خیر
    بله
    25
  • لطفا منبع آن ذکر گرددد*
    26
  • اشعه*
    خیر
    بله
    27
  • لطفا منبع آن ذکر گرددد*
    28
  • مواد شیمیایی*
    خیر
    بلی
    29
  • لطفا منبع آن ذکر گرددد*
    30
  • مواد بیولوژیکی*
    خیر
    بلی
    31
  • لطفا منبع آن ذکر گرددد*
    32
  • ۱۸- .آیا در حال حاضر غیر از تحصیل شاغل می باشید ؟*
    خیر
    بلی
    33
  • لطفا نام شغل و وظیفه شما در شغل ذکر گردد*
    34
  • ۱۹- آیا تا کنون دوره آموزشی مرتبط با ایمنی آزمایشگاه یا کارگاه را گذرانده اید ؟*
    خیر
    بلی
    35
  • 3.عادت سلامت فردی
    36
  • ۲۰- در طول یک هفته ، چند روز حداقل به مدت سی دقیقه فعالیت بدنی داری ؟ (ورزش متوسط مانند پیاده روی سریع ، شنا کردن یا دو چرخه سواری و ...)*
    اصلا ندارم
    یک یا دو روز
    سه یا چهار روز
    تمام روزهای هفته
    37
  • ۲۱- در شبانه روز چند بار مسواک می زنید ؟*
    اصلا مسواک نمی زنم
    گاهی مسواک می زنم
    یکبار در روز
    بیش از یکبار
    38
  • ۲۲- میزان استفاده شما از نخ دندان چقدر است ؟*
    اصلا استفاده نمی کنم
    هر چند روز یکبار
    هر روز
    39
  • ۲۳- معمولا الگوی خواب و بیداری شما چگونه است ؟*
    نداشتن برنامه منظم
    داشتن برنامه منظم
    40
  • ۲۴- بطور متوسط در شبانه روز چند ساعت می خوابید ؟*
    کمتر از 6 ساعت
    6 تا 8 ساعت
    8 تا 10ساعت
    بیش از 10ساعت
    41
  • ۲۵- کدام یک از گزینه زیر در مورد سیگار کشیدن در رابطه با شما صدق می کند ؟*
    قبلا استفاده می کردم
    اصلا استفاده نمی کنم
    بطور موردی استفاده می کنم
    روزانه استفاده می کنم
    42
  • اگر سیگار می کشید چقدر استعمال می کنید*
    43
  • ۲۶- کدام یک از گزینه زیر در مورد مصرف قلیان برای شما صدق می کند؟*
    قبلا استفاده میکردم
    اصلا استفاده نمی کنم
    بطور موردی استفاده می کنم
    هفتگی استفاده میکنم
    44
  • اگر استفاده می کنید چقدر استعمال میکنید*
    45
  • ۲۷- در طول شبانه روز معمولا کدام یک از ابزارهای زیر را بطور مداوم و به چه مدت استفاده می کنید ؟
    46
  • ابزار*
    تبلت / لپ تاب / کامپیوتر
    47
  • ساعت*
    48
  • ابزار*
    موبایل
    49
  • ساعت*
    50
  • ابزار*
    XBOX و سایر
    51
  • ساعت*
    52
  • 4.عادات غذایی
    53
  • ۲۸- چند روز در هفته وعده کامل صبحانه می خورید ؟ ( صبحانه کامل شامل غلات یا کربو هیدرات مانند نان، لبنیات یا غذای کلسیم دار مانند پنیر و میوه می باشد )*
    به ندرت
    1 یا 2 روز
    3 یا 4 روز
    تمام روزهای هفته
    54
  • ۲۹- چه مدت زمانی را برای صرف یک وعده غذا اختصاص می دهید ؟*
    کمتر از 10 دقیقه
    بین 10 تا 20 دقیقه
    بین 20 تا 30 دقیقه
    بیشتر از 30 دقیقه
    55
  • ۳۰- میزان مصرف روزانه میوه شما چقدر است ؟ (یک واحد معادل یک فنجان میوه ریز و یک سیب متوسط است)*
    به ندرت
    کم (کمتر از دو واحد)
    متوسط(2تا 4 واحد )
    زیاد( بیشتر از 4 واحد )
    56
  • ۳۱- روزانه چند واحد سبزیجات مصرف میکنید ؟ ( یک واحد سبزی -یک لیوان سبزی خام مانند سبزی خوردن یا کاهو ، نصف لیوان سبزی پخته مانند هویج و یا لوبیا سبز)*
    به ندرت
    کم(کمتر از 3 واحد)
    متوسط ( 3تا 5 واحد )
    زیاد ( بیشتر از5 واحد)
    57
  • ۳۲- تعداد دفعات استفاده شما از انواع شیرینی ( کیک شکلات و غیره )در هفته چقدر است ؟*
    تمام روزهای هفته
    2 یا 3 بار در هفته
    1 بار دهفته
    به ندرت
    58
  • ۳۳- تعداد دفعات استفاده شما از تنقلات (چیپس، پفک ، پفیلا و ....) در هفته چقدر است ؟*
    تمام روزهای هفته
    2 یا 3 بار در هفته
    1 بار دهفته
    به ندرت
    59
  • ۳۴- در طول هفته چند باز از نوشابه های گازدار شیرین ، اب میوه های صنعتی و مائ الشعیر استفاده می کنید ؟*
    تمام روزهای هفته
    1 یا 2 روز در هفته
    به ندرت
    60
  • ۳۵- تعداد دفعات استفاده شما از غذاهای اماده (فست فود ) در هفته چقدر است ؟*
    تمام روزهای هفته
    2 یا 3 بار در هفته
    1 بار در هفته
    به ندرت
    61
  • ۳۶- روزانه چه میزان لبنیات مصرف می کنید ؟ ( یک واحد لبنیات برابر یک لیوان شیر یا ماست یا دو قوطی کبریت پنیر )*
    به ندرت
    کم( کمتر از 2 واحد )
    متوسط ( 2 تا 3 واحد )
    زیاد ( بیش از 3 واحد )
    62
  • ۳۷-چه میزان غذای گوشتی و پروتینی در روز مصرف میکنید ؟ ( 1 واحد پروتین برابراست با یک قوطی کبریت گوشت قرمز بدون چربی یا سفید یا ماهی ، یک قوطی کبریت پنیر ، یک فنجان حبوبات یا یک عدد تخم مرغ )*فقط یکی انتخاب کنید
    به ندرت
    متوسط ( 2 تا 3 واحد )
    کم ( کمتر از 2 واحد )
    زیاد ( بیش از 3 واحد )
    63
  • ۳۸- تخم مرغ چه میزان از پروتئین رژیم غذایی شما را تامین می کند ؟*
    روزانه 1 عدد
    2 تا 3 عدد در هفته
    به ندرت
    64
  • ۳۹- در شش ماه گذشته وزن شما چه تغییری داشته است ؟*
    تغییر وزن نداشته ام
    10 درصد افزایش وزن بدن یا بیشتر
    10 در صد کاهش وزن بدن یا بیشتر
    تغییر وزن کمتر از 10 درصد
    65
  • ۴۰- آیا کمتر از یک ساعت بعد از غذا چای می نوشید ؟*
    خیر
    بله
    66
  • ۴۱- ایا معمولا هنگام خوردن غذا به آن نمک اضافه می کنید ؟*
    خیر
    بله
    67
  • 5. سابقه پزشکی فرد (کدام یک از مشکلات زیر تا کنون داشته اید )
    68
  • ۴۲- گردش خون و قلب :*
    فشار خون بالا
    بیماری قلبی
    کم خونی تایید شده
    بی نظمی ضربان قلب
    سایر
    هیچکدام
    69
  • ۴۳- گوارش و کبد :*
    مشکلات بلع غذا
    ترش کردن مکرر
    ناراحتی معده و اثنی عشر
    حالت تهوع مکرر
    هپاتیت B یا C
    زردی و یرقان
    اسهال مزمن
    یبوست مزمن
    سایر
    هیچکدام
    70
  • ۴۴- بینایی :*
    کور رنگی
    دو بینی
    کاهش دید
    سایر
    هیچکدام
    71
  • ۴۵- گوش و حلق و بینی :*
    وزوز گوش
    کاهش شنوایی
    سینوزیت مزمن
    خون ریزی مکرر از بینی
    سایر
    هیچ کدام
    72
  • ۴۶- مغز و اعصاب :*
    از دست دادن هوشیاری
    صرع وتشنج
    سر درد مکرر
    سرگیجه دوره ای
    MS
    سایر
    هیچکدام
    73
  • ۴۷- ادراری / تناسلی :*
    سنگ کلیه
    عفونت ادراری
    عفونت های دستگاه تناسلی
    سایر
    هیچکدام
    74
  • ۴۸- تنفسی :*
    عفونت مکرر دستگاه تنفسی
    سلفه های بیش از دو هفته
    آسم
    تنگی نفس
    سایر
    هیچکدام
    75
  • ۴۹- پوست :*
    آکنه
    عفونت های پوستی ( قارچ و ... )
    ناراحتی های پوستی
    سایر
    هیچکدام
    76
  • ۵۰- سایر موارد :*
    چربی خون بالا
    دردهای اسکلتی - عضلانی
    مشکلات مادر زادی ...ذکر شود
    دیابت
    اختلالات تیروئید
    احساس خستگی مزمن
    سل
    تب روماتیسمی
    مشکلات خواب
    سرطان یا تومور
    معلولیت
    سایر
    هیچکدام
    77
  • ۵۱- کدام یک از اسیب دیدگی و حوادث زیر برای شما اتفاق افتاده است ؟*
    شکستگی و اسیب استخوانی
    ضربه مغزی
    سوختگی شدید
    برق گرفتگی
    سایر
    هیچکدام
    78
  • ۵۲- ایا سابقه مصرف طولانی مدت دارو را دارید ؟*
    خیر
    بله
    79
  • نام دارو*
    80
  • میزان مصرف*
    81
  • مدت زمان مصرف*نام کامل
    82
  • علت مصرف*نام کامل
    83
  • ۵۳- ایا شما به داروی خاصی حساسیت دارید ؟*
    خیر
    بله
    84
  • نام دارو*نام کامل
    85
  • نوع واکنش به دارو*نام کامل
    86
  • ۵۴- کدام یک از حساسیت های ذکر شده زیر را دارید ؟*
    غذا
    محیط (گرده گیاهان ،گرد خاک و .....)
    سایر
    هیچکدام
    87
  • ۵۵- چه نوع دارویی را بدون تجویز پزشک مصرف می کنید ؟*
    انتی بیوتیک ها
    مسکن های ساده
    ویتامین ها و مکمل های غذایی
    داروهای آرام بخش
    داروهای نیرو زا
    بدون تجویز هر دارویی مصرف می کنم
    بدون تجویز اصلا مصرف نمی کنم
    سایر
    88
  • 6.سابقه پزشکی خانواده
    89
  • ۵۶- کدام یک از موارد زیر در خانواده در جه یک ( پدر ،مادر ، خواهر و برادر ) شما وجود دارد ؟*
    دیابت
    سابقه سکته قلبی زیر 50سال
    فشار خون بالا
    سرطان
    سل
    چربی خون بالا
    چاقی
    الرژی
    بیماریهای اعصاب و روان
    بیماری های کلیوی
    سکته مغزی
    اسم
    اختلالات ژنتیکی
    بیماریهای قلبی و عروقی
    اختلال تیروءید
    مصرف دخانیات ( سیگار، پیپ ، قلیان )
    هیچکدام
    90
  • 7.ارزیابی عملکرد
    91
  • ۵۷- ایا به دلیل بیماری خاصی در حال حاضر تحت مراقبت پزشک هستید ?*
    خیر
    بله
    92
  • اگر بلی مدت و زمان درمان بیماری ذکر گردد*
    93
  • ۵۸- ایا در حال حاضر درد خاص و یا مزمنی در خود اخساس می کنید ?*
    خیر
    بله
    94
  • اگر بلی مدت و زمان درمان بیماری ذکر گردد*
    95
  • ۵۹- کدام یک از فعالیتهای زیر به دلیل مشکل جسمی شما محدود شده است ؟*
    کار روزانه
    ورزش ملایم
    ورزش حرفه ای
    یاد گیری
    هیچکدام
    96
  • ۶۰- هنگام انجام ورزش سنگین (مانند دویدون ) دجار کدام یک از مشکلات زیر می شوید ؟*
    درد قفسه سینه
    سرفه
    سر گیجه
    هیچکدام
    97